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安全保證書

時間：2022-07-09 15:05:53 保證書我要投稿

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安全保證書15篇

　　在現(xiàn)在的社會生活中，保證書對我們來說并不陌生，有效的保證書必須合乎法律的規(guī)定。一聽到寫保證書馬上頭昏腦漲？下面是小編精心整理的安全保證書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

安全保證書15篇

安全保證書1

　　為切實做好20__年安全生產(chǎn)工作，確保__公司全年安全生產(chǎn)目標的順利實現(xiàn)，結(jié)合自己的本職工作，本人鄭重承諾如下：

　　1、認真貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針，嚴格執(zhí)行煤礦安全規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程，嚴守各項規(guī)章制度，把安全生產(chǎn)管理的各項任務(wù)落到實處。

　　2、牢固樹立安全第一思想，嚴格履行崗位職責，對本崗位的安全生產(chǎn)負責，遵章守紀，不違章作業(yè)和冒險蠻干。

　　3、認真學習，努力上進。積極參加各種安全生產(chǎn)宣傳、教育、評比、競賽和考試活動，鉆研業(yè)務(wù)，善于總結(jié)，確保規(guī)范操作，不斷提高自己的`操作技能和自主保安能力。

　　4、生產(chǎn)工作中時刻保持頭腦清醒，善于觀察，勤于查看，主動排查隱患，全面辨識危險源，及時對生產(chǎn)中存在的各類問題（隱患）按照措施要求進行整改。對整改不了的問題和隱患及時匯報班組長協(xié)調(diào)解決，確保工作環(huán)境、設(shè)備和人身安全。

　　保證人：__

　　20__年__月__日

安全保證書2

　　為了營造一個穩(wěn)定、安全、和諧的學校環(huán)境，切實保障學生的生命、財產(chǎn)安全，確保學校不出大的'安全事故，杜絕責任事故，把安全工作真正落于實處，根據(jù)上級有關(guān)文件精神和相關(guān)法律法規(guī)要求，結(jié)合我校實際，特制定本責任書：

　　一、學生在校期間，班主任是本班學生安全的第一責任人，對班級安全工作負全面責任。

　　二、班主任要教育學生認真學習遵守《小學生守則》和《小學生日常行為規(guī)范》，學生無故曠課或不明原因早退，班主任要及時了解去向，并在10分鐘內(nèi)報告學校并及時通知家長。

　　三、教育學生課外活動(包括課間休息)不許追逐嬉鬧、攀高下低或出校會客。保護自我，確保人身安全。

　　四、班主任應(yīng)經(jīng)常和家長溝通，了解學生表現(xiàn)、思想狀況和身體狀況，對有特異體質(zhì)、特定疾病或者其它生理、心理狀況異常的學生進行特殊照顧，防止在各項活動中出現(xiàn)問題。

　　五、密切關(guān)注學生的出勤狀況，建立嚴格的班級點名制度，一旦發(fā)現(xiàn)學生缺勤(包括上課、食宿等)，立即弄清原因并采取相應(yīng)措施，確保學生不出問題。

　　六、本班學生在校內(nèi)、放學、上學路上的安全管理，班上要有措施，有落實，尤其能確保本班學生不做諸如玩火等危險的事。

　　七、經(jīng)常注意觀察教室、衛(wèi)生區(qū)、宿舍及所轄范圍內(nèi)的電路是否安全，有無安全隱患，設(shè)施是否存在安全隱患，發(fā)現(xiàn)隱患立即上報學校進行處理。

　　小學教師安全責任書保證書八、密切觀察教室動向，若發(fā)現(xiàn)異常(如墻壁傾斜或出現(xiàn)裂痕，房基下陷等)立即上報學校處理。緊要關(guān)頭要挺身而出，沉著冷靜，果斷處理突發(fā)事件，確保學生安全。

　　九、杜絕校外人員攜帶各種兇器、易燃易爆物品、有毒物品進入學校，非放學時間，沒有家長帶領(lǐng)或教師允許，不得讓學生獨自離開學校。

　　十、參加學校或者班級組織的活動，活動前必須對學生進行必要的安全教育，不能放任學生而不顧。

　　十一、班主任是班級學生安全工(用電安全責任書)作的第一責任人，如遇不安全事故發(fā)生，應(yīng)采取措施進行處理并上報學校，若因班主任失職而有不安全事故發(fā)生，要追查原因，追究責任，嚴肅處理。

　　十二、本責任書一式兩份，分別由校長和各班主任簽字后生效。一份由學校存檔，一份由班主任備查。

　　適用時間：20xx年2月21日至20xx年7月15日

　　校長：

　　班主任：

　　xx年xx月xx日

安全保證書3

親愛的同學們：

　　本次放假時間為：20xx年xx月xx日-xx月xx日。為了度過一個安全、愉快的假期，具體要求如下：

　　1、離校前由治保委員組織大家填寫假期去向表;假期結(jié)束前要提前買票，按時回校。20xx年xx月xx日晚20：00集中在教室考勤;對未請假提前離校、無特殊原因晚回校的同學將給予通報批評;

　　2、留校的同學要遵守宿舍管理制度，安全用電，不吸煙、不賭博、不酗酒，晚上11點前要回到宿舍，不能留宿外校人員;宿舍無人要關(guān)水關(guān)電，貴重物品自己妥善保管;

　　3、回家的'同學要注意交通安全，不乘坐違規(guī)車輛，到家后給輔導員報平安信息;注意個人信息、財物安全，不輕易出借手機，不貪圖小便宜，不要落入傳銷陷阱，以免上當受騙;不要在江河、湖泊、海灘、水庫等處游泳，防止意外事故的發(fā)生;

　　4、xx放假期間學院保衛(wèi)處照常值班，如遇突發(fā)事件，應(yīng)及時報告保衛(wèi)處xxxxxxx或輔導員。

　　祝同學們假期快樂!

保證人：xxx

　　20xx年xx月xx日

安全保證書4

　　暑期即將開始，為使全體師生假期過得愉快，確保師生人身安全，現(xiàn)將具體工作安排如下：

　　一、組建學校安全組織機構(gòu)。

　　二、放假前組織專人對學校電源、火源、房舍、實驗室、微機室、器材室、圖書室等重點部位進行安全檢查，防止不安全隱患發(fā)生（東廂房輔助教室，正房學生教室假期停電）。

　　三、落實更夫責任制，堅持晝夜不離崗。

　　四、安排值班值日教師，每天填好值班交接記錄；學校領(lǐng)導輪流帶班，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。

　　五、學校與學生及其家長簽定的安全保證書，要有班主任、學生、家長三方面的簽字方可。

　　六、開好假期前的安全教育會議。

　　七、要求師生保證做到：

　　（一）教師方面：

　　1、嚴格按照《教師職業(yè)道德規(guī)范》和《公民道德實施綱要》要求自己，遵守社會公德，注意教師形象。

　　2、嚴禁聚眾賭博、酗酒，參與封建迷信和法—輪—功活動等一切不正當行為。

　　3、嚴格落實治理“三亂”的.有關(guān)規(guī)定，任何教師不得以任何理由進行收費補課、辦班，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴肅追查責任。

　　4、加強安全防范意識，做好家庭保護工作，確保家庭成員人身安全和財產(chǎn)不受侵害。

此致

敬禮！

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

安全保證書5

　　為了本人的安全，為了家庭的幸福美滿，為了炭窯坪煤礦的.安全發(fā)展，保證嚴格遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，并鄭重承諾如下：

　　1、認真執(zhí)行“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，嚴格遵守各項管理制度和規(guī)定，做到不傷害自我、不傷害他人、也不被他人傷害。

　　2、忠于職守，愛崗敬業(yè)，嚴格履行本崗位的安全生產(chǎn)職責制。

　　3、不違章指揮，不違章作業(yè)，不違反勞動紀律，抵制違章指揮、違章作業(yè)行為。不在工作時間從事與工作無關(guān)的活動。

　　4、堅持執(zhí)行持證上崗制度，自覺正確佩戴勞動防護用品。

　　5、在工作中嚴格按煤礦“三大規(guī)程”作業(yè)，保證自我在工作過程中不出現(xiàn)空班、睡崗等現(xiàn)象，工作認真負責。

　　6、進取理解安全教育，自愿理解上級領(lǐng)導和安全職能人員的安全檢查與監(jiān)督。

　　以上承諾，請領(lǐng)導進行監(jiān)督。如果沒有兌現(xiàn)，愿自覺理解處理。

　　此致

敬禮！

　　承諾人：xxx

　　20xx年x月x日

安全保證書6

　　為了保證自己有一個健康的身體，度過一個愉快的暑假，少讓老師和家長操心，我堅決做到以下幾點：

　　1.遵守交規(guī)，不闖紅燈。

　　2.不在馬路上扒車、追車或拋物擊車。

　　3.不在馬路上踢球、跳皮筋、打鬧、玩耍。

　　4.不在道路上騎自行車，不乘坐無證機動車輛。

　　5.不用濕手、濕布擦電器，不隨意玩耍電器。

　　6.不在建筑施工現(xiàn)場站立、通行、玩耍。

　　7.不吃過期、三無、脹袋、腐爛變質(zhì)的'食物。

　　8.飯前便后要洗手，不喝生水。

　　9不帶棍棒，刀具等危險品，不做危險游戲。

　　10.不私自下河游泳；不下河撈魚、捉蝦、捉蝌蚪。

　　11.不到枯井、機井、沙壕、危房、河灘、魚塘、污水溝、水庫、河流等地方玩。

　　12.不私自外出，不夜不歸宿。不打架，不罵人。

　　13.不跟陌生人走，不接受陌生人的物品。

　　14.不帶煙花、炮、火柴、打火機等易燃物品，不燃燒麥稈，不吸煙。

　　15.遠離拉土車等大型機器。

　　16.雷雨天，不在大樹、高樓、電桿下避雨。

　　17.不爬樹、電線桿，不到危險的地方去。

　　18.不到人多擁擠的地方去，加強體育鍛煉，預(yù)防傳染病。

　　學生簽名：

　　家長簽名：

　　班級：二年級 xx年xx月xxx日

　　班級：年月日

安全保證書7

　　公司員工在辦公、作業(yè)場所和工作崗位中存在的危險因素包括用電安全、交通安全及消防安全。按照《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的有關(guān)要求，現(xiàn)將防范措施、事故應(yīng)急措施及應(yīng)注意的'事項告知如下：

　　1、進入辦公室、樓梯、走廊樓梯、廁所等場所時，應(yīng)注意防滑、防摔;乘坐電梯時遵章、有序;遇電器故障及時報修;了解大樓、辦公場所應(yīng)急疏散方案及熟悉疏散通道;了解安全生產(chǎn)、火災(zāi)及突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案;掌握消防“三懂三會”“消防安全常識二十條”等安全知識;遵守各項交通法規(guī)，安全行車，安全出行。

　　2、自覺理解企業(yè)職業(yè)安全健康培訓教育，增強紅線意識，努力學習掌握安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和各項規(guī)章制度以及操作規(guī)程，提高自身安全防范意識和本事，當發(fā)現(xiàn)直接危及人身安全的緊急情景時，可停止作業(yè)或者在采取可能的應(yīng)急措施后撤離辦公、作業(yè)場所。

　　3、在工作中應(yīng)遵守公司各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，認真履行崗位職責。嚴格按規(guī)定正確佩帶和使用勞動保護用品;保證人員及本崗位工作場所和各項設(shè)備的安全;不在辦公場所存放現(xiàn)金及貴重物品;不私接電源及安裝電源插座;不違規(guī)使用電器設(shè)備;不使用自我不懂的通信和機械設(shè)備;不酒后或疲勞駕車;不在禁煙區(qū)域吸煙。外出查勘、作業(yè)時遵守相關(guān)制度，做好自我保護。不違章指揮、不違章作業(yè)、不傷害自我、不傷害別人、不被別人傷害，保護他人不被傷害。

　　4、自覺理解、服從企業(yè)領(lǐng)導和安全管理人員的檢查與管理，尊重安全檢查人員的意見并加以整改。

　　我已收到公司的安全告知書，知曉了崗位的安全風險，并承諾愿意履行安全告知中提出的安全生產(chǎn)職責，如違反愿意承擔相應(yīng)的職責。

　　XXXXXXX有限公司

　　員工(簽名)：XXXX

安全保證書8

　　在寒假假期中，我保證做到以下幾點，假期中若出現(xiàn)任何安全事故，與學校、老師無任何關(guān)系。

　　一、遵守交通規(guī)則，走路右側(cè)通行，不在路上追逐、游戲、打鬧、不追車、不爬車，外出乘車時要注意安全。

　　二、不到公共場所打鬧，愛護公共財物，不做損害他人利益和身心健康的事，不進入“三廳”不吸煙，不喝酒，不賭博，不偷盜，不參加封建迷信活動，遠離毒品。

　　三、不成幫結(jié)伙私自外出，不私自到野外游玩，不玩火，不弄電及易燃易爆危險品，不去有危險的地方玩耍，禁止到任何場所溜冰，有事外出要經(jīng)家長同意。

　　四、加強自我保護意識，不與陌生人交往，預(yù)防上當受騙，不自私自利與同學友好相處。

　　五、注意飲食衛(wèi)生安全，不吃零食，不吃腐爛，變質(zhì)的食品，不吃流動商販的'食品，不買無商標、無生產(chǎn)日期、無生產(chǎn)廠家的食品。

　　六、積極參加豐富多彩的假期活動，提倡開展“四個一”活動，即讀一本好書，觀看一部好影視劇，做一件有意義的事，替家長分擔一部分家務(wù)。

　　七、沒有家長陪同的情況下，不許私自參加任何有危險的活動。在沒有家長指導情況下不得使用家用電器。

　　八、以《守則》、《規(guī)范》嚴格要求自己，認真完成家庭作業(yè)，以一個優(yōu)秀小公民的標準嚴格約束自己。

　　年級保證人：

　　家長簽字：

　　班主任簽字：

　　小學

　　20xx年12月31日

安全保證書9

　　為了增強學生安全防范意識，確保學生平安，學校做如下要求：

　　1、珍愛生命，不斷加強自我安全保護意識。

　　2、在校外行走時不追車、不爬車;不騎車到校，更不能騎車搭人，不乘坐“三無”車輛、超載車輛。

　　3、不吃變質(zhì)瓜果和食物，不亂吃零食，不亂喝飲料和生水，不在無衛(wèi)生保證的攤點就餐。

　　4、不私拉電線、不私自使用電器;嚴禁攜帶火種進入學校和林區(qū)。

　　5、不攀爬校門、校墻、宿舍、教室及樹木等;不進入建筑施工現(xiàn)場。

　　6、不逃學、曠課;不進入網(wǎng)吧、歌舞廳等營業(yè)性娛樂場所。

　　7、嚴格遵守學校作息時間，放學后不在外逗留或夜不歸宿。

　　8、不在校園內(nèi)追逐打鬧;上體育課時不擁擠或狂奔。

　　9、養(yǎng)成良好的生活習慣，不吸煙，不喝酒，著裝整齊，不在穿拖鞋、背心。

　　10、正確處理同學關(guān)系，不打架斗毆，不攜帶管制刀具、棍棒等危險物品進入學校。

　　11、不私自動用他人的物品;不勒索、盜竊、損毀他人財物和不盜竊、損毀公共財物。

　　12、正常上課時間確需離校時必須當面向班主任請假，由班主任同意并開據(jù)假條后方可離校;學生自行外出和擅自離校發(fā)生意外，責任自負。

　　13、不到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳;發(fā)現(xiàn)學生私自到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳者，學校將嚴肅處理;學生私自到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳發(fā)生意外，后果由學生及其家長負責。

　　14、教育好您的'孩子，是我們共同的責任。請家長與學校密切合作，加強監(jiān)督，讓學生遠離危險，確保安全。敬請家長簽字或蓋章。

　　保證人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

安全保證書10

　　我公司（_______有限公司）于時___1號樓電梯施工過程中做到如下保證：

　　一、施工過程中嚴把質(zhì)量關(guān)，按操作規(guī)程施工，特種作業(yè)持證上崗，不野蠻施工；加強現(xiàn)場管理，設(shè)專人負責監(jiān)管，不破壞環(huán)境衛(wèi)生。

　　二、注意安全措施工作，開工前對員工進行安全交底，提高其安全保護意識；注意用電安全，提高防火意識。

　　三、施工過程中因違反操作規(guī)程或安全措施不到位等原因出現(xiàn)質(zhì)量問題，造成事故的，或給他人或社會造成損失的，本公司負全責。

　　四、施工期_月_日至_月_日。

　　保證人：___

　　20__年__月__日

安全保證書11

　　1、內(nèi)容、格式參照以下《亭蘭小學學生安全保證書》

　　2、紙張自備、班級統(tǒng)一。

　　3、每周五放學前、節(jié)假日放學前每名學生手寫一份安全保

　　證書存入各自安全檔案袋。

　　4、將上學期學生、教師檔案材料取出，存檔備查。

　　班級：保證人：時間：年月日我鄭重的向家長和教師承諾：牢固樹立“珍愛生命，安全”的意識，嚴格規(guī)范自己的行為，時時謹慎小心，嚴防各類安全事故，確保自己的'生命安全。在安全方面，我保證做到以下幾條：

　　一、不私自下水游泳；

　　二、不擅自與同學結(jié)伴游泳；

　　三、不在無家長或監(jiān)護人帶領(lǐng)的情況下游泳；

　　四、不到無安全設(shè)施、無救護人員的水域游泳；

　　五、不在水域邊洗手、洗東西、釣魚；

　　六、不到水邊玩耍、嬉戲；

　　八、不盲目下水施救。

　　九、注意交通安全，不乘坐不合格車輛，不騎自行車、電動車。注意食品安全，時刻注意意外事故，離校期間不離家長視線。

　　十、不去人群擁擠地方，不玩火，注意消防安全。

　　我很珍愛生命，我會保護自己，我能天天平安，請家長放心，請教師放心！

　　XXX

　　20xx年XX月XX日

安全保證書12

　　為了保證自己有一個健康的身體，能夠安心地學習，少讓老師和家長操心，我堅決做到以下幾點：

　　1、注意交通安全，遵守交通規(guī)則，不闖紅燈。

　　2、不在馬路上扒車、追車或拋物擊車。

　　3、不在馬路上踢球、跳皮筋、打鬧、玩耍。

　　4、未滿十二周歲不在道路上騎自行車。

　　5、不用濕手、濕布擦電器，不隨意玩耍電器

　　6、遠離高壓電器，不在高壓線下玩耍。

　　7、打雷下雨時，不在大樹等易導電的物體下躲避。

　　8、不在建筑施工現(xiàn)場站立、通行、玩耍。

　　9、上下樓梯有序緩慢右行，不擁擠，不打鬧。

　　10、不帶棍棒，刀具等危險品上學，不做危險游戲。

　　11、正確使用剪刀、圓規(guī)、鉛筆、鋼筆等學習用具，避免傷害別人。

　　12、正確使用體育器材，注意保護自己和他人。

　　13、不看不健康的'書，不進入網(wǎng)吧即娛樂場所。

保證人：xxx

　　20xx年xx月xx日

安全保證書13

　　對煤礦企業(yè)來說，安全是其經(jīng)營管理環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)，任何的生產(chǎn)活動都要在安全的前提下進行。近期發(fā)生的一些重大安全事故警示我們：煤礦安全一刻都不能放松！

　　人類社會的一切經(jīng)營活動都是以人為基礎(chǔ)進行的，充分發(fā)揮人的主觀能動性能夠有效遏制安全事故的發(fā)生。基于此，我保證：

　　在以后的工作中，以安全為第一前提，保證不“三違”，凡是按《煤礦安全規(guī)程》、《安全生產(chǎn)法》等一系列安全制度操作，從大處著眼，小處著手，防微杜漸。在材料管理崗位上，堅決保證杜絕未到達安全標準的材料下井，保證安全生產(chǎn)材料供給。

　　在工作期間，不私自脫崗，不做與工作無關(guān)的時，時刻緊繃安全弦，防患于未然，保證自我及身邊無事故發(fā)生。

　　為了我們的'生命安全和家庭的幸福，為了XX煤礦的明天更加完美，讓我們攜手共筑安全、共筑未來、共筑期望，相信在全體大劉人的共同努力下，安全的大壩會永遠矗立在大劉煤礦和我們心中。

安全保證書14

　　針對近期井下施工中出現(xiàn)的幾起工傷事故，綜采隊連續(xù)多次在班前會上著重強調(diào)井下施工安全，并要求全體職工做到嚴格遵守勞動紀律，不違章作業(yè)，保障自己與他人的人身安全。為了保證今后施工中不再出現(xiàn)類似事故，綜采隊全體職工鄭重承諾做到以下幾點：

　　1、在作業(yè)過程中，嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，按章作業(yè)；

　　2、主動接受安全生產(chǎn)教育和培訓，掌握本崗位所需的安全生產(chǎn)知識，提高安全生產(chǎn)技能，增強事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力；

　　3、發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素，立即向現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負責人報告，并積極配合進行隱患整改；

　　4、嚴格遵守規(guī)程措施規(guī)定施工，杜絕“三違”；

　　5、認真領(lǐng)會學習班前會議安全知識與安全注意事項，入井后根據(jù)現(xiàn)場情況加強安全作業(yè)管理；

　　6、井下施工中必須相互提醒，互幫互助，不斷提高自己與他人的安全意識，做到“上標準崗、干標準活”；

　　7、嚴格遵守“三不傷害”原則，做到不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害；

　　8、在工作中嚴格要求自己，多留心、勤觀察、善思考、嚴把安全關(guān)，找對安全位置，認真履行安全責任；

　　9、在工作中做到不安全不生產(chǎn)、隱患不整改不施工的'原則；

　　10、在工作期間不私自脫崗、不做與工作無關(guān)的事情，時刻緊繃安全弦。

　　在今年x月份的安全生產(chǎn)月乃至今后的任何時期，綜采隊將以安全為首要任務(wù)，保證職工的生命安全，出現(xiàn)一次輕傷以上事故，愿意接受上級領(lǐng)導處罰決定。

　　綜采隊

　　20xx年x月

安全保證書15

　　本人自愿參加在 (時間)由 (班級)組織的活動(以下統(tǒng)一簡稱為“活動”)，本人_________以自己的名義聲明如下：

　　(一)本人完全明白本人活動存在的各項風險(包括人身、經(jīng)濟損失及其他可能出現(xiàn)的損失的風險)，前述風險既可能因本人自己的作為或不作為或過失而造成，也可能因他人的作為、不作為或過失而造成，或者因?qū)顒拥挠嘘P(guān)設(shè)備、設(shè)施、道具或場區(qū)的狀況條件不熟悉以及活動的規(guī)則造成;

　　(二)承擔本人人身及財產(chǎn)損失方面、本人參加活動所導致的或由于前述活動而產(chǎn)生的.任何和所有風險;

　　(三)本人承諾不會就人身或財產(chǎn)損失向目前就讀西安文理學院以及相關(guān)院系、職能部門等提起關(guān)于無過錯責任和間接責任的訴訟或有關(guān)賠償請求。

　　(四)本人在外出采風活動中服從院部的在外活動安排，在規(guī)定的時間到指定的地點活動，不因為個人原因違反院部規(guī)定;遵守各種規(guī)章制度，聽從老師的安排，不擅自離隊，不私自外出活動;在活動現(xiàn)場，本人按照有關(guān)現(xiàn)場操作安全管理規(guī)定和現(xiàn)場工作紀律活動;

　　(五) 本人自覺做到認真學習課程，按時完成指導老師布置的任務(wù)，理論結(jié)合實踐，努力拍攝出優(yōu)秀的作品;

　　本人保證在活動開始前已將本次活動的詳細情況告知父母或法定監(jiān)護人，并征得了他們的同意;

　　本人保證已閱讀和理解并自愿作出上述聲明。

　　學生姓名：_______________

　　身份證件號碼________________

　　聯(lián)系電話：______________

　　簽字：_______________

　　日期：________________

　　父、母親/監(jiān)護人姓名：_______________

　　身份證件號碼________________

　　聯(lián)系電話：______________

　　簽字：_______________