外科臨床實習指導目的要求

外科臨床畢業實習是外科專業教學的最后階段。其目的在于加深鞏固醫學基礎理論和外科專業基本理論知識，掌握最基本的外科醫療技能，培養分析問題、解決問題的能力，并養成良好醫德和嚴謹的工作作風。

在畢業實習階段必須要十分重視實踐，要在上級醫師的具體指導下，積極參加外科醫療實踐工作，努力在實踐中學習和進行刻苦的基本技能訓練。要運用所學的醫學理論知識，結合臨床實際，進行思考、分析、指導診療工作;也要結合醫療中的實際問題，認真復習相關理論，查閱有關參考書刊、文獻，拓寬理論知識領域，更好地指導醫療實踐c要十分注意理論聯系實際，善于思考，勤學苦練。

在為病人服務中，應該做到以下幾點：

1.嚴格遵守醫德規范。對病人要有高度的同情心和責任感，培養自己一切為病人的高尚品德。

2.對病人既要和藹可親，又要嚴肅認真、細致，體格檢查和診療操作時動作要敏捷輕巧，以減少病人痛苦。

3.在診療工作中，特別是在外科手術、創傷性檢查等可為病人帶來痛苦、并發癥、甚至有生命危險的重要診療手段以前，應耐心向病人和家屬解釋，以期解除思想顧慮，取得信任和配合。

4.嚴格執行上級醫師制定的檢查、治療方案。積極提出有利于病人診療的建議，但須經上級醫師同意，才能施行。

5.在病人診療過程中，特別是圍手術期和重癥病人，應嚴密觀察，做好各種檢查記錄，及時向上級醫師反映病情變化，以利及時處理。

6.對急、危病人應積極熱情、及時地進行搶救。

7.應多方面關心病人，了解其心理狀態、思想顧慮、社會因素等，幫助病人建立樂觀主義精神，共同對抗疾病的危害。

8.結合診療，積極介紹疾病防治、康復和自我保健知識，努力促進病人恢復心身健康。

在畢業實習期間，實習醫師要積極參加政治學習，自覺遵守醫院的各項規章制度，尊敬師長，團結同學，熱愛勞動，愛護公物;業余時間，積極參加體育鍛煉和有益的文體活動。

病房工作須知

1.實習醫師在上級(住院)醫師直接領導下進行工作和學習，并具體分管一定數量的病人。

2.實習醫師對新入院的病人，應及時進行采集病史、體格檢查，書寫住院病歷，制定進一步檢查計劃和處理措施，在上級醫師同意和指導下執行。并于入院當日即開始在上級醫師指導下，執行檢查計劃，開醫囑及給予必要的處理，并寫病程記錄。

3.除手術及科內規定的時間以外，實習醫師應多在病室中工作或自學，并與護士保持聯系。若病人病情需要或病情變化應立即到病室查視病人，進行處理，必要時立即報請上級醫師。要積極參加病房危重病人的搶救工作。

4.按科室規定及時書寫完成住院病歷、病程記錄、出院記錄等由實習醫師負責的各項資料。

5.在主任、主治醫師查房或請院內外醫師會診時，要作好充分準備，報告病史、病情、各項檢查結果、治療經過及處理意見。

6.細心觀察了解病人的病情變化、心理狀態和思想情況等，對圍手術期及危重病人更要密切觀察，并隨時向上級醫師反映，取得指示予以處理。對病人及家屬、組織提出的技術問題，以及預后惡劣、后果嚴重病情的告知問題，未經上級醫師確定，不能自行作答，但已確定的則應積極進行解釋。

7.實習醫師在病房要聽從護士長的指導，加強與護士工作的配合和聯系。

8.嚴格執行交接班制度，術后病人及危重病人的病情應向值班實習醫師專門交班。

外科病歷書寫規定

病歷是病人診療工作的全面記錄和總結，是具有法律效用的醫療文件。實習醫師對病人的病歷、病程記錄、出院記錄等病歷資料，必須按統一的規格和要求，認真、準確、規范、及時書寫完成，要求字跡端正，整齊清潔，切勿潦草，不得自創簡體字，不得涂改。

一、住院病歷

1.實習醫師在接到新病人住院通知后，應及時采集病史和進行詳細的全身體格檢查，并在入院24小時內、完成住院病歷書寫。急診、危重住院病人，則在接到通知后立即采集病史和進行體格檢查，及時完成住院病歷書寫。病情危重者有時須根據病情，邊處理、搶救，邊進行，可以有選擇地做重點檢查，以后再補做系統全身檢查。但必須書寫首次病程記錄和搶救記錄。待搶救告一段落后及時補寫病歷。

2.不論是敘述式還是表格式病歷，外科住院病歷的最后一項為“外科情況”。其書寫內容主要記錄與此次就診疾病有關的體征和檢查結果，以及與其鑒別診斷直接有關的陰性體征。

3.從病人入院當天開始，實習醫師即應書寫病程記錄，一般為每天寫1次。對急診、危重、搶救病人，則應按情況每日多次寫病程記錄，忠實、準確地記錄病情變化和具體處理措施。

4.其他科轉入外科或外科轉至他科的病人，實習醫師應另寫轉科病歷，其內容包括在他科或外科住院情況，體格檢查及輔助檢查陽性結果，診斷及轉科原因，外科情況，病史小結等。

5.病人出院前應完成出院記錄。

6.實習醫師書寫的上述病歷資料，須經上級醫師核查、修改并簽名。實習醫師書寫的醫囑，應經上級醫師簽名后執行。

二、門診病歷

1.總的要求 ①簡潔扼要，重點突出。②勿遺漏重要的陽性或陰性資料。③有關病情、處理、操作、手術意見，以及重要的解釋說明與建議、告知等，均需及時記載。④各項內容按序排列整齊，字跡清楚。醫師簽名應簽全名，并可認。

2.初診病歷要求 ①門診病歷首頁必須填寫姓名、性別、年齡、婚姻、職業、過敏史、住址。就診日期：包括年、月、日，急診及危重病人尚須寫上、下午及時、分。②病史：首句為主訴(主要癥狀及病期)，各項病史不必分開寫。③體檢：一般可只重點記載局部情況及有意義的相關體征。急診、重病則盡可能作系統的簡要記載。急、危、重病人必須記錄病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態。④處理：按處理的次序分行寫。急診、危重病人尚須記載每項處理的時間，及對病人、家屬、組織和陪伴者的解釋和告知的有關事項，尤其是可能發生的意外等。搶救無效死亡的病例，要記錄搶救經過，死亡日期及時間，死亡診斷。⑤初步診斷：盡可能寫具體病名。確難診斷時才可用主要癥狀或體征名稱。已經明確診斷者才可寫為“診斷”。⑥簽名：須簽全名并可認，還須經上級醫師核查并簽全名。體檢、初步診斷、處理三項，書寫時須另起一段，并加標題。

3.復診病歷要求 寫明日期，內容同住院病歷的病程記錄，處理須另起一段，并加標題。

4.急診室觀察病歷要求 必須隨時記載病情變化及對病情的推斷以及處理和處理意見。交班時必須全面小結性地記載一次。接班者如同意交班記載，可不寫接班記錄。

5.操作或手術記錄要求 凡清潔手術，污染手術，各種診斷或治療性穿刺、操作及內鏡檢查等，均需及時將施行的日期、時間、體位、麻醉及操作方法，發現的病變、經過情況，創內填塞紗布或放置引流的種類和數量，以及進一步處理意見、建議，有否送病理切片檢查等扼要記載，并簽全名。如記載和簽名者不是手術或操作者，應寫明手術或操作者姓名。

具體實習要求:

一、實習時間16周

普通外科8周，矯形外科4周，外科門診1周，創外病房2周(含急診室)，選科1周。

實習期間每個學生分管6~8張床，書寫4~5份完整病歷，急診病人的病歷均于當班或急診手術前完成;參加手術后學會寫手術記錄。

樹立嚴格的無菌觀點，掌握無菌技術操作，掌握洗手、穿無菌手術衣、戴無菌手套的方法，手術區皮膚的消毒和鋪無菌巾等

二、病種要求：

1.掌握下列疾病的的診斷、鑒別診斷及處理

軟組織急性化膿性感染(癤、癰、急性蜂窩組織炎、丹毒、急性淋巴管炎、急性淋巴結炎)手部化膿性感染(甲溝炎、化膿性指頭炎、急性化膿性腱鞘炎)、破傷風、燒傷、甲狀腺囊腫、急性乳腺炎、闌尾炎及闌尾周圍膿腫、急性彌漫性腹膜炎、急性腸梗阻、上消化道出血、腹股溝疝、髂窩膿腫、下肢靜脈曲張、痔、肛裂、鞘膜積液、包皮過長、急性尿潴留，四肢骨折、急性骨髓炎、脊椎骨折、腰腿痛、頸肩痛。

2. 基本掌握下列病癥的診斷、鑒別診斷及處理：

胃十二指腸潰瘍、膽道感染、膽石癥、甲狀腺機能亢進、氣胸、門靜脈高壓、乳癌、肝膿腫、顱腦外傷、前列腺炎、附睪炎、慢性骨髓炎、骨關節結核、敗血癥、輸尿管結石、 膀胱結石。

3.了解下列疾病的診斷、鑒別診斷及處理

食道癌、胃癌、腸癌、肝癌、腎結石、急性胰腺炎、胰頭癌，氣性壞疽。學會頸部腫塊、皮膚和皮下腫塊、乳房腫塊、腹部腫塊和骨關節病(椎間盤突出癥、半月板損傷等)的正規檢查方法。

三、熟練掌握一般外科基本操作技術和常用診療技術：

1. 備皮、軟組織切開、止血、縫合、打結、拆線、更換敷料、清創、體表膿腫切開引流、表淺腫瘤切除、胃腸減壓、直腸指檢、前列腺按摩、導尿、骨折牽引、頭顱四肢包扎。

2.在上級醫生指導下，參加所管病人的手術，協助或施行闌尾切除術、疝修補術、大隱靜脈結扎術、靜脈切開、包皮環切術、簡單石膏包扎和夾板固定以及大中小型手術的助手。

3.掌握外科常用化驗正常值的臨床意義，熟悉抗菌素及常用藥物的應用，學會開處方、醫囑。

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