教師因身體原因的辭職報告
在不斷進步的時代，我們使用報告的情況越來越多，報告根據用途的不同也有著不同的類型。寫起報告來就毫無頭緒？以下是小編收集整理的教師因身體原因的辭職報告，希望能夠幫助到大家。
教師因身體原因的辭職報告1
尊敬的園長：
您好！
我是幼兒園里負責xx班的老師xxx。很抱歉在這個時候來打擾您的工作。但近期來，因為自身的健康問題愈發嚴重，考慮到自身的身體和今后的發展，我期望在此向您提出辭職申請，望您能體諒。
回顧至今，我在這個抉擇上真的徘徊了很久的時間。作為一名幼兒教師，一邊我熱愛著教師的光榮職責，不舍得離開自己親愛的學生和深愛的教育崗位。但另一邊，自己的身體情況也的越來越糟糕，甚至開始影響到我正常的工作情況。如今，在深刻的考慮了自身的情況后，我還是決定向您提出辭職的申請。畢竟身體的工作的本錢，我也希望能帶著一副健康的身體去教育幼兒們，這樣才能作為幼兒的榜樣，才能給教導給他們更加積極健康的`知識！
回顧這些年的經歷，我首先要感謝您在工作中對我的照顧和幫助。您是一位負責的領導。在工作中，您總是關心和照顧著我。還指導我做好xx幼師的工作，讓我在教育的道路上有了很多的進步和成長。
我知道，自己此次辭職的決定算不上是一個負責的老師，站在這個光輝的崗位上，但我卻沒能盡職的將自己教導下的班級引導好，不能親自帶領他們成長至畢業我真的感到十分的遺憾。但我也明白，自己現在的身體情況實在糟糕，每天照顧幼兒，管理這么多孩子，讓我的身體越來越吃不消，這樣下去，不僅我的身體情況會越來越糟糕，連教育也出現問題。
在幼兒園中，教師是孩子們的榜樣，也是家長么你評判幼兒園是否出色的重要標準之一。近期來，我也感到自己的問題給家長留下了一些不好的印象。我也不希望繼續因為自己身體虛弱的原因給幼兒園帶來影響，為此，還望您能批準我的辭職。
目前，我會在遞交這份辭職報告后按照幼兒園的規定繼續負責自身的工作，并在這段時間里處理好自己手頭的工作任務，準備好班級和責任的交接。為此，還請您能盡快回復我，并安排好xx班的交接任務。
這段在xx幼兒園工作的日子真的給我帶來了很多的成長和收獲，我喜歡xx幼兒園這個充滿歡笑的大家庭。也在此祝愿xx幼兒園的小朋友們健康成長，學習進步！祝各位領導和老師們，工作順利，希望xx幼兒園不斷發展，成為人才輩出的出色校園！
此致
敬禮！
辭職申請人：xxx
20xx年xx月xx日
教師因身體原因的辭職報告2
尊敬的：
您好！
今日我向上交我的離職申請，就是非常的希望能夠獲得的批準，讓我離開現在的這份工作。就我現在的身體情況來說實在有些不太好，并且我個人也是感覺到我自己完全沒有辦法勝任現在的這份工作了，所以我更是非常的期望能夠讓我辭去這份工作。
本來我也是非常的想要在教師的崗位上堅守，畢竟您應該也是知道我對這份工作的感情與熱愛，這么多年來我真是一門心思的將自己的心血都拿來澆灌祖國的花朵們，就希望他們能夠在這樣緊張激烈的高中生活中收獲到自己想要的未來。我也是對我的學生們非常的嚴厲，就是非常的希望他們能夠在這樣的生活中變得非常的優秀，我的這些付出相信也是看到眼里的'。但是這段時間我確實是覺得自己心力不足，更是我的身體完全沒有辦法再支撐我在這樣高強度的工作上堅持下去，同時我也知道這一次確實是我沒有辦法真正的勝任這些工作了，所以我做出了辭職的決定。
對于我的身體也算是這么多年落下的老毛病了，這些年來一直都沒有注意，更是變得越發的嚴重了，而這次也是反映劇烈，所以我算是因為我自己和我的家人，我決定辭去工作，好好的修養，當然也希望能夠明白我這樣的心思。身為高中教師的我，也是知道自己的責任重大，而我在這樣的時間段向提出離職確實有些不合時宜，但是就我這樣的狀態，實在也沒有辦法教好我的學生們，還不如現在就退下來，讓我的學生去盡快的適應新老師的教學，這樣才能夠不會造成一定的拖拉，更是能盡快去適應。對于這份工作我所付出的努力是非常多的，而我更是非常的愛我的學生們，我都是非常的希望他們可以在每天的生活中都日益成長，變得更加的優秀。
在這么多年的工作中，我都感覺到自己非常的幸福，我很是開心我的那些嚴厲的教導還是能夠受到學生們的體諒，更是能夠非常的感謝我，更是喜歡我�？粗切┮呀浻兴删偷膶W生們，我就感覺我的全部的付出都是成功的，完全沒有白費。現在的我雖說是身體不行了，但是我依舊還是非常的希望我的學生們能夠更好地面對學習，只有把知識學好了，那什么都好了，更是可以將生活也變得更加的美好與多姿多彩。我相信我的每一位學生都是優秀的存在，只要找對方式就一定能夠讓他們發光法，我也非常的希望來接替我的老師可以多多為學生考慮，讓他們都能夠得到最好的成長。
此致
敬禮！
辭職人：
20xx年xx月xx日
教師因身體原因的辭職報告3
尊敬的園長：
您好！
我是負責x班的幼教老師，真的很抱歉在這忙碌的時候還來打擾您的工作，但是我在此，有一件事必須要拜托您的批準。自己作為一名教師，身體其實一直都算不上好，自己在工作中也經常因為這些原因請假或者是突然需要休息。這些日子以來，真的給您和大家增添了許多的麻煩，真的很謝謝大家的照顧。
自從20xx年的x月我來到工作之后，盡管走上了自己理想的道路，但是我也感受到了身為人師的辛苦。盡管只是幼小的孩子，但對我來說，負擔還是太重了。很謝謝你們在工作中對我的照顧，但是我增加的麻煩已經夠多了，自己也感到身體過于疲累，必須要好好的休息一段時間，為此，我在這里向您提出正式的辭職申請，希望自己能在x月x日左右離開幼兒園，希望您能盡快的批準為謝。
我知道，自己的行為對于老師來說，卻是算不上負責。自己現在負責的xx班，經過了這么久的努力，幼兒們對我也算是非常的熟悉了。我非常的喜歡這個班級，熱愛這個班級。更希望通過自己的努力，帶著幼兒們能開開心心的從幼兒園里畢業，能看著他們走向小學。但是，我也知道，我非常的清楚自己的身體情況，再這樣下去，自己的情況只會越來越差，別說將孩子們照顧到畢業，可能到時候，先需要照顧的確是我自己。
我很慚愧，我明知到自己你這樣那個的情況，卻沒能盡早的做好準備，添了很多的麻煩。但是我知道，自己的確實不能繼續這樣下去了，我必須對自己的'身體負責，對幼兒們的教育負責。我相信，其他的老師，能給幼兒們帶來更好的教育，所以我才選擇離開。
自己來到x幼兒園，已經有x年了，在這x年來，我努力的提升自己，努力的去學習，去進步，的那是卻最終還是要離開這里。說真的，我很不舍，甚至想過繼續留下來，繼續堅持著上課。但是，對我來說實在是太困難了，不僅僅是自己的身體吃不消，更是為不能給幼兒們帶來更好的課堂而感到慚愧。我知道，幼兒們值得受到更好的教導，值得擁有更快樂的童年。為此，我也不能僅僅只是子啊知識和經驗上提升自己，我在自己的身體素質上，也必須有足夠的資本！為此，我做出了這樣的選擇！望能批準。
此致
敬禮！
辭職人：
20xx年xx月xx日
教師因身體原因的辭職報告4
尊敬的領導：
您好！
我是學校xx班的班主任，在學校已從教二十余年。現因我的身體原因和一些其它的原因向學校正式提出辭職�？紤]到這段時間學校事務繁忙，所以我就長話短說，不耽誤學校領導的時間。只希望領導能夠好好的用心把我這份下了很大的決心才寫來的檢討書看完，好好的考慮一下我的現實狀況，然后再來定奪我的去留吧。我也相信以領導的通情達理，一定會同意我的這份辭職報告，讓我離開學校的。而且您在平時都是很關心我們這些老師的，所以這次也希望您能夠多體諒體諒我。
首先，我要辭職的第一個原因，就是我的身體已經不允許我在這樣帶班了。在這從教的二十余年里，我的身體被我一天一天的拖垮。回顧我這些年來上的'課，因為我給自己的壓力很大，和對學生以及對我個人的工作要求都很高。所以幾乎每天都是備課到晚上一兩點，幾乎每天都是站在講臺上扯著喉嚨喊，只為了帶出一個好班來，只為了能教出一群懂事又聽話，成績還優秀的同學來。這才把我的身體給搞垮了，就在上個月我的腰疼發作的厲害，所以就去醫院做了個檢查，才發現我身上到處都是毛病。咽喉炎、慢性胃炎、腰間盤突出等等，雖然這些都不算是什么大病，但是長期的拖下去，不去治療也不是個辦法，最后還是會惡化，所以我現在著實不能夠再這么工作下去了。雖然我還想再多教同學們幾年，再看看他們的成長，但是我不能不為自己的身體著想，不能不為家人著想。
再一個原因就是我們一家打算要搬到其它的城市去發展了。因為我們所住的地方就要拆遷了，而正好大兒子那邊在xx城市買了一套房，暫時還無人居住，所以他讓我們搬到xx城。我們考慮到那邊的天氣溫暖，氣候宜人，適合我們居住，同時也能讓我好好的養病。所以經過我們的商量討論，我老伴一致同意我們搬去那邊住。我雖然心里邊很放不下這邊的學校和孩子們，但是我如果呆在這邊的話，等房子拆遷了，我就沒地方住了，而且也不能任由老伴一個人去到xx城市。所以綜合考慮，我只能離開學校，離開我們生活了多年的城市，隨她一起去xx地生活和發展。
我很抱歉，在學校這么繁忙的時候，我不但沒能幫上忙，反而還提出辭職，讓領導憂心�？墒乾F實的是，我已經到不得不提的地步，我在學校工作了二十多年，早已習慣了一早醒來就聽到孩子們朗朗的讀書聲，早已習慣了每天站在三尺講臺上，教給孩子們知識。如果不是疾病影響，生活所迫，誰又會忍心離去。所以領導還請您答應我的離職申請，讓我不再為難。
此致
敬禮！
辭職人：xx
20xx年xx月xx日
教師因身體原因的辭職報告5
尊敬的領導：
您好！
回想起領導在以往幼兒園教學工作中提供的幫助著實令我感到十分榮幸，而我在擔任幼兒園教師期間也兢兢業業地對待著教學工作并獲得了家長的認可，若非意外狀況產生的話我也希望能夠始終在幼兒園從事教學工作，實際上前段時間的體檢才讓我發現自己患上了流感并不利于教學工作的展開，無論是為了孩子的健康成長著想還是為了維護幼兒園的聲譽都應該辭去當前的教學工作比較好。
盡管以往也曾在教學工作中遇到過難題卻也能在其他老師的指導中豁然開朗，而我在肩負起這份責任以后也認真對待著班上孩子的教學工作并取得了不錯得成果，無論是幼兒園往年的畢業季還是召開的家長會都有著自己辛勤工作的身影，因為我明白選擇了教育事業就應該為了幼兒園孩子的成長負責才不會辜負教師的稱號，所幸能夠在教學工作中獲得領導的支持讓我在提升自身執教水平的同時更加注重孩子的成長，而且我覺得幼兒教師的工作比較適合自己并愿意為之付出不少努力。
由于今年流感問題的嚴重性讓我在體檢過后感到十分擔心，畢竟若是繼續留在幼兒園執教的話很有可能為孩子們帶來感染的危機，無論是出于幼兒教師的職業道德還是為了維護幼兒園的聲譽著想都不應該這般自私，因此我在尋找治療契機的同時也選擇暫時辭去幼兒園教師的工作以免造成感染，再加上年幼的孩子們正處于免疫力較低的階段自然需要避免接觸才行，更何況考慮到孩子家長的感受自然不能夠這般自私才能讓他們獲得更好的成長。
實際上在身體不適的情況下依舊選擇在幼兒園執教很有可能帶來聲譽方面的負面影響，出于對教育事業的熱忱之心讓我不得不忍痛放棄心愛的幼兒教學工作，希望得到領導理解的同時也會令我在家專心調養身體以免早日獲得好轉，否則的話因為自身的`病情為孩子的成長帶來不好的影響自然是難以令人感到愉快的事情，另外我在處理以往堆積教學任務的同時也選擇讓熟悉班級事務的xx老師接手自己當前的工作。
我準備最遲下周正式辭職離開幼兒園并選擇回家治療所患的流感，感謝領導以往在教學工作中提供支持的同時也希望您能理解身體不便的狀況，而我也對后續的教學工作進行了合理安排從而在辭職以后也不會影響到原本的教學進度，因此我會緬懷以往在教學工作中的得失并盡快調養好身體狀況。
此致
敬禮！
辭職人：xxx
20xx年xx月xx日
教師因身體原因的辭職報告6
尊敬的校長：
您好！
我來到xx小學工作已經有好多年了，帶過很多屆的學生�？粗鴮W生們一個一個長大，一個一個往更高的地方走，在他們離開學校的時候，我是既舍不得，又感到很高興。
我們小學老師，教學難度只比幼兒園稍微簡單一點。特別是低年級的老師，學生們正是愛動的時候，雖然在幼兒園的時候，老師已經培養了他們一些良好的學習習慣，但愛動是小孩子的天性，是抑制不住的。所以教師要想做到管理好班級的紀律，確實不容易。雖然他們愛鬧騰，很活潑，但心性是非常單純的，我也很喜歡和他們相處。
但現在，因為身體出現了問題，所以我不適合再繼續上課了。前段時間我腰痛的厲害，就趁休息時間去醫院檢查了一下，醫生說我腰椎間盤突出的很厲害，已經不適合長時間的站立了。確實，其實我自己也感覺到了，這段時間我都不能完整的站著上完一節課，中途經常需要坐下來休息一下，這樣對我上課有很大的影響。我之前一直都有這個毛病，但是我并沒有重視。我有想過請一段時間的假，但我家里人也不同意我再繼續上課。我現在年紀也越來越大，體力漸漸的跟不上了，所以無奈之下，只能提出辭職。
我當初選擇從事教師這個職業，是因為熱愛。我熱愛我的學生，熱愛講臺。我想通過自己的力量，讓我的學生學得更好，學得更輕松。從我任教以來，我布置作業是整個年級最少的'，少到有時候組長還會跟我說讓我多布置一點。但我想的是，作業的目的是讓孩子們更好的掌握知識，只要他們能夠通過作業把知識掌握好，作業多少根本無所謂。我們班孩子也沒有辜負我的苦心，他們的成績向來都很不錯。
雖然我的年紀一年比一年大，但是我的教學方法并沒有落后。我每一年都在學習，從沒有停止過學習的角度。我積累很多了教學經驗，但我的心還是年輕教師的心。我時常研究新的教學方法，努力把課堂變得更加的有趣。因為我心態的年輕，所以孩子們都喜歡跟我聊天。我其實也很舍不得離開講臺，但世事不能兩全。
感謝您這些年對我的照顧和信任，讓我可以安心的嘗試新的教學方法。感謝所有的同事對我的關心和幫助，謝謝大家！祝愿我們學校能夠越來越好！
此致
敬禮！
辭職人：xxx
20xx年xx月xx日
教師因身體原因的辭職報告7
尊敬的幼兒園領導：
您好！
我是貴幼兒園的xxx班級的幼教老師xxx，關于這次我辭職的事情在很久之前我就已經提出了。您也曾勸說過我，讓我先回家休養一段時間，別將自己的身體拖垮。但是因為我實在是舍不得我的班級，舍不得我的那些孩子們，那些我看著長大的孩子。雖然我的身體因為xxx不能在平時的活動中陪著孩子們盡情的玩耍，連完成自己的工作都越來越困難……但是非常感謝xxx幼兒園能夠讓我教到現在，看著我教的這些孩子一個個都從幼兒園畢業我已經非常的滿足了，唯一只是可惜我不能將這一期的.孩子們親手送出幼兒園了。
在之前準備的教學上，孩子們都整齊的坐成一排，在聽到我即將和他們分開，即將離開幼兒園后，孩子都感到了非常的傷心和不舍，我們都很喜歡孩子，孩子自然也很喜歡我們，我們都舍不得離開對方。我一個個和他們道別，每走到一個孩子的面前就送給他一句祝福。有些非常不舍的孩子還在道別的時候哭了起來。我非常的心疼，可又沒有辦法說出“我不會走�！边@樣的話，我知道，我的身體已經不適合再繼續留在這里教學了。無論是為了我自己還是為了幼兒園的教學質量，我不能再憑著自己的任性拖住幼兒園的后腿，拖住這些孩子的未來。
我一個個的安慰了這些孩子，幫他們抹去眼角的眼淚。可是到了之后安慰著，安慰著，我自己也忍不住流下了不舍得眼淚。有個孩子動手幫我像我一樣幫我抹去了眼淚，然后其它的孩子們也來幫忙，感受著孩子們溫暖的小手在我的臉上的溫度，我感到已經滿足了。
今天我特地寫下這份辭職信遞交給您，就是為了向您請辭的。希望幼兒園能盡快的找到能夠找到來代替我的位置，我會在這最后的時間繼續堅守在我的崗位到最后一刻。我會親自的教導代替我的教師，告訴她我的工作和每個孩子的習慣，希望她能比我更加的喜歡這些孩子，這樣我也能放心的離開了。
在我在xxx幼兒園的工作的這段時間里，我收到了這么多的孩子的尊敬和關心，雖然不能繼續教導新的孩子，但是我已經非常的滿足了。謝謝xxx幼兒園能給我這樣的機會，我祝愿xxx幼兒園能夠在之后越辦越好！
此致
敬禮！
辭職人：xxx
x年xx月xx日
教師因身體原因的辭職報告8
尊敬的：
您好！
自從事幼兒園教師工作以來讓我從中學到了很多教學方面的經驗，再加上自己喜歡與孩子們相處從而能夠很好地適應幼兒教師的工作，雖然未能通過自身的努力在教學方面獲得成就卻也相對以往成長了不少，然而由于自己身體不適的原因導致最近的教學工作受到了比較嚴重的影響，為了騰出時間調養身體并避免因此影響到正常教學還是應該辭職離開比較好。
通過以往在幼兒教學中的努力便可以得知自己對這份工作的喜愛，即便工作初期的時候存在著教學經驗的不足的狀況卻也能夠通過平時的努力進行彌補，因此即便是工作之余的時間自己也會善加利用并探索新的教學方式，即便是為了對得起家長的信任也要幫助孩子們學有所成才行，因此在這個過程中主要還是擔心孩子們是否會產生厭學之類的情緒，在我看來提升孩子們的學習興趣便是自己在教學工作中需要努力的方式，所幸的.是通過這段時間的表現便可得知自己的教學方法獲得了成功。
還記得初次家長會的順利召開使得自己的內心多么高興，在我看來能夠取得這樣的教學成果自然與幼兒園平時的關懷分不開，有時為了是幼兒教師的教學能力獲得提升還會組織進行學前教育的培訓工作，通過教授的講述讓我對學前教育工作有了更深層次的理解，結合這幾次培訓讓我在平時的教學工作中懂得如何更好地與孩子們進行相處，實際上只要擺正自己作為教師的態度便能夠通過努力在教學工作中獲得成就。
前不久自己因為身體的不適導致教學工作受到了些許影響，雖然沒能造成比較嚴重的后果也不得不讓我對這樣的狀況心生警惕，直到前往醫院進行體檢的時候才發現自己因為長時間的教學工作從而染上了嚴重的疾病，雖然不具備傳染性卻也應該要進行長時間的調養才能夠使身體得到徹底的康復，若是勉強自己繼續進行教學工作的話難免會對孩子們的學習效率造成影響，重要的是因為患病造成自身情緒不穩定從而可能會對后續的教學工作帶來不好的影響。
為了幼兒園的良好聲譽著想還是不應該繼續勉強自己繼續從事于教學方面的工作，若是因為難以控制情緒導致對孩子內心造成陰影的話可就有些得不償失了，綜合考慮以后還希望能夠理解自己最近因身體不適帶來的情緒變化并同意辭職的請求。
此致
敬禮！
辭職人：
20xx年xx月xx日
教師因身體原因的辭職報告9
尊敬的：
您好！
回想起在以往幼兒園教學工作中的幫助著實令我感到十分榮幸，而我在擔任幼兒園教師期間也兢兢業業地對待著教學工作并獲得了家長的認可，若非意外狀況產生的話我也希望能夠始終在幼兒園從事教學工作，實際上前段時間的體檢才讓我發現自己患上了流感并不利于教學工作的展開，無論是為了孩子的健康成長著想還是為了維護幼兒園的聲譽都應該辭去當前的教學工作比較好。
盡管以往也曾在教學工作中遇到過難題卻也能在其他老師的指導中豁然開朗，而我在肩負起這份責任以后也認真對待著班上孩子的教學工作并取得了不錯得成果，無論是幼兒園往年的畢業季還是召開的家長會都有著自己辛勤工作的身影，因為我明白選擇了教育事業就應該為了幼兒園孩子的成長負責才不會辜負教師的稱號，所幸能夠在教學工作中獲得的.支持讓我在提升自身執教水平的同時更加注重孩子的成長，而且我覺得幼兒教師的工作比較適合自己并愿意為之付出不少努力。
由于今年流感問題的嚴重性讓我在體檢過后感到十分擔心，畢竟若是繼續留在幼兒園執教的話很有可能為孩子們帶來感染的危機，無論是出于幼兒教師的職業道德還是為了維護幼兒園的聲譽著想都不應該這般自私，因此我在尋找治療契機的同時也選擇暫時辭去幼兒園教師的工作以免造成感染，再加上年幼的孩子們正處于免疫力較低的階段自然需要避免接觸才行，更何況考慮到孩子家長的感受自然不能夠這般自私才能讓他們獲得更好的成長。
實際上在身體不適的情況下依舊選擇在幼兒園執教很有可能帶來聲譽方面的負面影響，出于對教育事業的熱忱之心讓我不得不忍痛放棄心愛的幼兒教學工作，希望得到理解的同時也會令我在家專心調養身體以免早日獲得好轉，否則的話因為自身的病情為孩子的成長帶來不好的影響自然是難以令人感到愉快的事情，另外我在處理以往堆積教學任務的同時也選擇讓熟悉班級事務的x接手自己當前的工作。
我準備最遲下周正式辭職離開幼兒園并選擇回家治療所患的流感，感謝以往在教學工作中支持的同時也希望您能理解身體不便的狀況，而我也對后續的教學工作進行了合理安排從而在辭職以后也不會影響到原本的教學進度，因此我會緬懷以往在教學工作中的得失并盡快調養好身體狀況。
此致
敬禮！
辭職人：
20xx年xx月xx日
教師因身體原因的辭職報告10
尊敬的領導：
您好！
我來學校已經好幾年了，在這幾年的時間里我工作的很順利，同時也很開心，遞交這份辭職報告，我心中也是萬分無賴，但是“天下無不散之筵席”，這次我因為身體原因不得不向各位說再見了。
就在前幾個月我就感覺上課時越來越累，總感覺力不從心，嚴重降低了教學進度和教學質量，在上個月考中我教導的班級成績有一定的下滑，我將這歸咎于自己的原因。同學們現在臨近期中考試，學習都很認真努力，我覺得我很對不起他們。如果在這樣下去，事情只會更加嚴重，所以我們要及時阻止這件事的'發生，這是我辭職的最主要的原因，我不能因為自己身體的原因而拖累孩子們的成績。
我因為身體不適的原因，最近一段時間總是頻繁請假，在請假的這一段時間里，都是其他班的老師幫我代的課。我很感謝這些老師，但是突然增加了他們的工作力度和強度，長期下去也會感到很不滿，想到這里我感到很自責，因經常不得不請假影響了其他老師的休息時間。而且這樣下去也不是一個好辦法，不管是在同學間還是在其他老師間影響也不是很好。這也是我辭職的一個很重要的原因。
最后，我的身體是真的不能在勝任教師這個工作了，已經好幾次我在上課時，因為突然的身體不適而中斷課程，害得同學們和其他老師都很擔心。我也曾經想要帶病堅持下去，但是在嘗試之后并沒有取得理想的效果，反而越來越糟。我最后去醫院時醫生也建議我先靜養一段時間，最好還是等身體好了后再重新工作，不然身體只會越來越糟，我也考慮了很久認為這是最好的解決方法，所以請原諒和理解我此次的行為，并批準我的請求，謝謝！
此致
敬禮!
姓名：
日期： 年 月 日
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