（通用）醫院依法執業情況自查報告

　　在當下這個社會中，報告與我們的生活緊密相連，報告具有成文事后性的特點。寫起報告來就毫無頭緒？下面是小編收集整理的醫院依法執業情況自查報告，希望對大家有所幫助。

醫院依法執業情況自查報告1

　　20xx年1月份我院在醫療機構依法職業自查平臺進行了全院自查，3月底針對執業行為管理、院感管理、藥品管理和傳染病報告管理進行了專項自查。現將有關情況如下。

　　一、強化管理，依法執業

　　1、規范執業行為。認真落實國家的法律法規，嚴格按照各項管理規定辦理及定期核查執業許可證、醫務人員執業證等各種執業證書；規范從業人員的準入資格，確保醫護人員合法執業。不聘用非專業人員從事醫療業務工作，不安排未取得相應執業證書的醫護人員單獨從事診療、護理工作、

　　2、加強處方藥品管理。加強日常監管，定期開展專項檢查，使藥品分類管理監管工作經常化、化、規范化，不斷提高監管水平。

　　3、強化院內感染管理。一是完善感染管理委員會，由專職人員負責全院感染監控管理工作。二是制定醫院感染制度和監控措施，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。三是加強對治療室、注射室、檢驗科等重點部門、重點科室的感染監控、質評工作。四是嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌，并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

　　4、規范傳染病報告管理。一是由專人負責收集，并實現網絡直報。二是制定并完善了傳染病相關制度，確保各項工作順利實施。

　　二、存在的問題與困難

　　1、監管自查屬于新開展的工作，行政監管部門與臨床相關部門還需要進一步磨合，部分工作職能、工作程序方面還不十分明晰，存在職能交叉，推諉扯皮現象。

　　2、依法執業自查工作環境還需進一步改善，醫院普通職工對對衛生監督的`要求和重視程度不夠。

　　三、下一步

　　1、進一步優化醫院各職能部門設置，適當調配相關業務和職能科室，使衛生監督各項工作更流暢，醫院工作環境更和諧。

　　2、加大衛生監督管理宣傳的力度，推動衛生監督化工作宣教，提高全體人員依法執業工作和衛生監督工作的綜合發展。

醫院依法執業情況自查報告2

　　我院在上級部門的指導下，在縣委、政府的大力支持下，管理機制、管理水平日益提高，嚴格執行醫療衛生法律、法規和規章，使各項工作科學化、規范化，現就我院依法執業情況匯報如下：

　　一、強化教育，提高全員責任意識與道德意識

　　我們多次組織了扎實有效的醫療安全教育活動，認真學習有關衛生法律、法規、規章，并按照法律的要求來規范自己的行為，加強對《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《最高人民法院民事訴訟證據的若干規定》中的醫療舉證責任倒置的規定等的學習，全面進行了普法輔導員培訓，每年對科主任、護士長專門學習每人達10課時。通過學習，使各級各類人員明確了各自的義務和職責，了解了發生醫療事故的法律責任以及帶來的后果，進一步提高全員責任意識。

　　二、 嚴格準入，規范質量標準

　　嚴格把好準入關，是保證醫療質量的基礎，也是防范和減少醫療糾紛或事故的重要一環。

　　首先是嚴格人員的準入：按照《執業醫師法》、《護士管理辦法》等從事技術崗位人員的條件要求，嚴格安排工作崗位，對各類人員開展的技術層次按要求與規定執行。對未取得執業資格的醫護人員以及非專業技術人員一律不準直接參與診療活動。

　　其次是嚴格技術準入：對國家公布終止使用技術和禁止使用技術一律不準在臨床上使用，對條件不配套、技術水平達不到要求的不隨意擴大診治范圍，凡是開展限制性技術必須報批。

　　第三是嚴格設備的準入：我院購置醫療器械必須是認證合格產品，購進渠道必須正當，審批嚴格，不使用淘汰設備。

　　第四是嚴格藥品、試劑和一次性用品準入：把好藥品質量關，不使用假、劣藥品及過期藥品。試劑必須經國家質量認證部門認可的。診療材料與一次性用品嚴格標準，合格的才能使用。

　　三、健全規章制度，嚴格執行診療規范

　　我院依據國家的法律法規以及上級主管部門制訂的工作規范，結合專業結構和實際制訂和完善一系列的'規章制度和操作規范，建立健全了醫院內部的各項管理規章和制度。貫徹實施了《市臨床疾病診療規范》及《市臨床技術操作常規》，同時把“兩個規范”的貫徹落實情況納入綜合目標崗位責任制考核的重點內容，每月檢查一次，發現問題及時解決，并給予相應的扣分，按照“兩個規范”要求，抓好質量控制，規范醫療行為，提高了診斷、治療水平。

　　重點強化醫院和醫務人員依法執業意識，落實醫院各項規章制度，人員崗位責任制和各類技術規范；特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度，手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審批制度等等。

　　加強了基礎醫療和護理質量，強化三基三嚴訓練，堅持合理檢查，合理用藥，因病施治。

　　①重點貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度。

　　②加強急診科室、感染科室能力建設，提高急危重癥患者搶救成功率和傳染病的防治能力。

　　③加強了醫院感染工作，重點開展了主要部門的監測，把好消毒滅菌關，提高院內感染的送檢率，規范抗生素的合理應用及加強醫療廢棄物的管理。

　　④加強科學合理用血，保證血液安全，規范消毒、滅菌、與醫療廢物管理工作，不斷完善醫療質量和安全的管理控制體系，落實醫療質量與安全的責任制度及責任追究制度，提高醫療質量，保障醫療安全，提高醫療服務的安全性和有效性。

　　⑤堅持了每年兩次全院性的醫療事故病案討論和考核，對高危科室進行數次專題研討。對一些存在事故隱患的苗頭病人、高危病人堅持三知道，大搶救隨時報告醫務科或總值班人員，發現問題及時解決。

　　⑥嚴格防范護理差錯事故的發生，總護理部采取每月定期或不定期抽查等形式，對各病區進行檢查，加強護理人員的責任心教育，完善規章制度，嚴格操作程序和對重點科室嚴格把關，近年來護理工作沒有差錯事故發生。

　　四、 規范病案文書記錄與診療物證的管理

　　隨著“醫療舉證責任倒置”和《醫療事故處理條例》實施，病人的病歷作為醫療事故鑒定主要的文件，在醫療訴訟中具有舉足輕重的作用。規范和完善病案文書書寫，加強診療物證的保存與管理十分重要。我院主要抓了以下幾方面：

　　一是組織醫護人員學習病案書寫規范，對照要求，找差距，狠抓整改完善。

　　二是落實責任，明確責任主體，做到誰診治誰負責。誰管理誰負責。

　　三是完善病案管理制度與體系，切實加強門、急診病歷的管理，做到細致、完整、準確。嚴格借閱制度，嚴防丟失。制訂了病案索取、復印、復制制度，做到既符合《醫療事故處理條例》規定，又要便于管理。

　　四是設立物證管理與保存管理制度。做到有關人員都要有存留物證的思想意識、要堅決按《醫療事故處理條例》規定存留和保管物證，尤其是使用可能發生反應的藥品，有毒有害的物品或有糾紛苗頭病例，更是高度重視。

　　五是強化監督，以保證病案資料的真實性、及時性與質量、管理規范化。六是為確保病歷質量穩步提高，以《市病案書寫的基本規劃和要求》及《病歷書寫指導手冊》為標準，堅持環節病歷管理的具體要求，狠抓病歷書寫及各種檢查報告描述，堅持醫技科室雙簽字制度，提高了病歷書寫水平，消滅了乙級病歷，甲級病歷達標100%。

　　五、 強化醫患溝通，尊重患者的知情權和同意權

　　加強與患者或患者家屬的溝通，尊重患者的知情權與同意權，建立起相互信任、相互配合、相互尊重的醫患關系，防患和減少醫療糾紛的發生。醫務人員認真細致地處置病人、交待病情、履行各種高危病人及操作的簽字手續。

　　六、 建立了醫療執業風險保險制度

　　實行醫療責任保險，由醫院為全院所有專業技術人員投保，每年醫院為其投保，對意外責任事故有保險公司負責補償。

　　七、嚴格醫療服務收費管理，杜絕不合理收費

　　嚴格執行《市醫療服務價格收費標準》，統一醫療服務收費項目和內容，所有收費標準上墻公示，增加醫療收費透明度，主動接受社會和病人的監督，及時處理患者對違規收費的投訴，做到合理檢查，合理用藥，因病施治，合理收費，減輕群眾不合理的就醫經濟負擔。

　　隨著我國衛生事業的深入發展，衛生立法不斷完善，我院的依法執業工作任重道遠，我們要不斷加強衛生法律、法規和規章的學習，把我院的依法執業工作提升到一個新臺階。