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新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍
新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍
新型農(nóng)村合作醫(yī)療只是針對看病難得問題而設立的，也就是說是為了幫助農(nóng)民看病，你所說的情況屬于意外傷害，如果這也報銷的話那么可憐的合作資金肯定不夠，而且國家有保險來對意外傷害進行賠償，所以你說的情況不符合農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷范圍，依據(jù)就是《農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》，《 農(nóng)村合作醫(yī)療制度暫行辦法》，本辦法只限于補償參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險人員在結(jié)算年度內(nèi)住院期間的醫(yī)療費用及特殊病種的門診醫(yī)療費用，藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準。
門診特殊病種范圍等參照《諸暨市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》的有關規(guī)定執(zhí)行，下列不納入報銷范圍的費用：
違法亂紀、犯罪、酗酒、打架斗毆、自殘自殺、交通事故、工傷、婦女生育、自購藥品、家庭病床現(xiàn)階段，根據(jù)市農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，凡住院當天門診及住院期間的一切醫(yī)療費用均可報銷。出院后需鞏固治療的，出院時當天帶藥不超過15天量，出院后的門診(復診)不納入報銷范圍(除特殊病種門診外);住院床位支付標準，每天最高不超過25元;一些營養(yǎng)制劑如人血白蛋白、脂肪乳劑需事先審批后方可使用，人血白蛋白需出具肝功能報告單;一些新藥、進口藥等不作特別的規(guī)定;一些特殊的材料如骨傷科用的鋼板，金額超過￥10000.00元需填寫特殊材料申請單;中藥采取定額報銷，門診每貼10元并附費用清單(特殊病種門診)，住院每帖12元。
轉(zhuǎn)院：醫(yī)護人員接受合醫(yī)人員時，應準確身份證填寫姓名，如實填寫病史如因病情需要轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的，應出具轉(zhuǎn)院證明到本院醫(yī)教科蓋章，憑證明和有關材料再到諸暨市農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室核準手續(xù)，一般只轉(zhuǎn)入省定點醫(yī)院，每次轉(zhuǎn)外地就醫(yī)只可選定一家醫(yī)院。合醫(yī)人員在本市及省級定點醫(yī)院以外醫(yī)療機構(gòu)診治的，按符合支付范圍醫(yī)療費用的80%計算醫(yī)療費用報銷基數(shù)。
特殊病種門診的醫(yī)療費用：惡性腫瘤門診放化療尿毒癥門診腎透析;、組織器官移植后門診抗排斥治療;、慢性再生障礙性貧血;、糸統(tǒng)性紅斑狼瘡(伴有心、肺、肝、腎及神經(jīng)糸統(tǒng)并發(fā)癥之一者);、肝硬化失代償期;、精神分裂癥。
報銷標準：采用起付線、超過起付線部分分段支付、最高限額額封頂?shù)霓k法，每人每年累計最高給付限額為￥15000.00元，具體標準為:1、500元及以下，不予報銷;2、501元至5000元部分報銷20%;3、5001元至10000元部分報銷30%;4、10001元至20000元部分報銷40%;20001元以上部分報銷50%。在一個結(jié)算年度內(nèi)有效住院費用達到￥40000.00元以上,并且由于大病導致家庭生活特別困難者,還可申請大病救助。
報銷方法:病人出院時,需開具住院發(fā)票及住院期間病人費用匯總清單;隨帶病歷，本人身份證，合作醫(yī)療證，轉(zhuǎn)院證明，各種跌傷、撞傷還需村(或?qū)W校)證明，一般每月5日、15日、25日報銷，如有特殊也可隨時報銷。特殊病種門診報銷時，除以上有關材料外，醫(yī)院必須出具醫(yī)療證明單。全年可多次報銷，累加支付，請醫(yī)護人員做好醫(yī)療報銷解釋工作。
注：如以上與實際不符或相悖，請按照自治區(qū)、盟、旗相關規(guī)定為準
補償范圍與標準
1、門診補償：
(1)村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報銷60%，每次就診處方藥費限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時補液處方藥費限額50元。
(2)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額100元。
(3)二級醫(yī)院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。
(4)三級醫(yī)院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。
(5)中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。
(6)鎮(zhèn)級合作醫(yī)療門診補償年限額5000元。
2、住院補償
(1)報銷范圍：
A、藥費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術費(參照國家標準，超過1000元的按1000元報銷)。
B、60周歲以上老人在興塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。
(2)報銷比例：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%;二級醫(yī)院報銷40%;三級醫(yī)院報銷30%。
3、大病補償
(1)鎮(zhèn)風險基金補償：凡參加合作醫(yī)療的住院病人一次性或全年累計應報醫(yī)療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。
鎮(zhèn)級合作醫(yī)療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。
不屬報銷范圍
1、自行就醫(yī)(未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉(zhuǎn)診單)、自購藥品、公費醫(yī)療規(guī)定不能報銷的藥品和不符合計劃生育的醫(yī)療費用;
2、門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養(yǎng)費、輸血費(有家庭儲血者除外，按有關規(guī)定報銷)、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用;
3、車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費用;
4、矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術費、會診費等;
5、報銷范圍內(nèi)，限額以外部分。
補償范圍：
(1)支付患者因病住院治療費用。主要包括：住院期間發(fā)生的藥品費、手術費、材料費、住院費、治療費、化驗費、檢查費等。
(2)支付患者慢性病門診治療費用。慢性病主要指：高血壓(Ⅱ期)、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復期、風濕性關節(jié)炎、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆狀核變性、失代償期肝硬化、飲食控制無效糖尿病、慢性腎炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎以及經(jīng)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病專家委員會、區(qū)管理中心組織審核的其他慢性病。惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、器官移植抗排治療等特大額門診費納入住院補償。
患以上慢性病的參合農(nóng)民，由本人申請，憑二級甲等醫(yī)院診斷證明材料，經(jīng)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病專家委員會鑒定，報區(qū)管理中心審批后領取《慢性病就診證》，該證每年初由區(qū)管理中心審核。
(3)支付患者因病住院時特殊檢查費用。主要指CT、心臟及血管造影X線機、電子胃鏡，彩色多普勒儀、高壓氧艙，體外震波碎石、血液透析，器官移植等高收費醫(yī)療項目。凡需檢查上述項目的患者，由就診定點醫(yī)院提出意見，本人申請，報區(qū)管理中心審批。
(4)符合生育條件到二級以上醫(yī)院、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點分娩點分娩。
(5)對于農(nóng)民在生產(chǎn)、生活學習過程中發(fā)生的意外傷害(不含不予支付的項目)，無他方責任者;若有他方責任則應由他方負責。意外傷害補償在一定范圍內(nèi)公示1個月以上，無異議，無舉報，或調(diào)查確認后，方可兌付補償金.
(6)參和農(nóng)民在門診檢查后隨即住院，與當次住院密切相關的門診檢查費用納入當次住院醫(yī)藥費用一并計算。在住院期間因病情需要，由經(jīng)治醫(yī)院提出申請，區(qū)合管中心審批后到上級醫(yī)院進行檢查，其發(fā)生的檢查費用按在檢查醫(yī)院級別對應的補償比例計算，并列入補償范圍。
(7)籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在產(chǎn)后7天內(nèi)(圍產(chǎn)期內(nèi))因孕產(chǎn)婦合并癥、并發(fā)癥等原因引起的疾病住院而發(fā)生的醫(yī)院費用。提倡即將分娩或預產(chǎn)期在下一年度的孕產(chǎn)婦提前為未出生的孩子繳納參合資金。
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補償范圍與標準
1、門診補償：
(1)村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報銷60%，每次就診處方藥費限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時補液處方藥費限額50元。
(2)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額100元。
(3)二級醫(yī)院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。
(4)三級醫(yī)院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。
(5)中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。
(6)鎮(zhèn)級合作醫(yī)療門診補償年限額5000元。
2、住院補償
(1)報銷范圍：
A、藥費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術費(參照國家標準，超過1000元的按1000元報銷)。
B、60周歲以上老人在興塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。
(2)報銷比例：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%;二級醫(yī)院報銷40%;三級醫(yī)院報銷30%。
3、大病補償
(1)鎮(zhèn)風險基金補償：凡參加合作醫(yī)療的住院病人一次性或全年累計應報醫(yī)療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。
鎮(zhèn)級合作醫(yī)療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。
不屬報銷范圍
1、自行就醫(yī)(未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉(zhuǎn)診單)、自購藥品、公費醫(yī)療規(guī)定不能報銷的藥品和不符合計劃生育的醫(yī)療費用;
2、門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養(yǎng)費、輸血費(有家庭儲血者除外，按有關規(guī)定報銷)、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用;
3、車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費用;
4、矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術費、會診費等;
5、報銷范圍內(nèi)，限額以外部分。
補償范圍：
(1)支付患者因病住院治療費用。主要包括：住院期間發(fā)生的藥品費、手術費、材料費、住院費、治療費、化驗費、檢查費等。
(2)支付患者慢性病門診治療費用。慢性病主要指：高血壓(Ⅱ期)、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復期、風濕性關節(jié)炎、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆狀核變性、失代償期肝硬化、飲食控制無效糖尿病、慢性腎炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎以及經(jīng)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病專家委員會、區(qū)管理中心組織審核的其他慢性病。惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、器官移植抗排治療等特大額門診費納入住院補償。
患以上慢性病的參合農(nóng)民，由本人申請，憑二級甲等醫(yī)院診斷證明材料，經(jīng)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病專家委員會鑒定，報區(qū)管理中心審批后領取《慢性病就診證》，該證每年初由區(qū)管理中心審核。
(3)支付患者因病住院時特殊檢查費用。主要指CT、心臟及血管造影X線機、電子胃鏡，彩色多普勒儀、高壓氧艙，體外震波碎石、血液透析，器官移植等高收費醫(yī)療項目。凡需檢查上述項目的患者，由就診定點醫(yī)院提出意見，本人申請，報區(qū)管理中心審批。
(4)符合生育條件到二級以上醫(yī)院、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點分娩點分娩。
(5)對于農(nóng)民在生產(chǎn)、生活學習過程中發(fā)生的意外傷害(不含不予支付的項目)，無他方責任者;若有他方責任則應由他方負責。意外傷害補償在一定范圍內(nèi)公示1個月以上，無異議，無舉報，或調(diào)查確認后，方可兌付補償金.
(6)參和農(nóng)民在門診檢查后隨即住院，與當次住院密切相關的門診檢查費用納入當次住院醫(yī)藥費用一并計算。在住院期間因病情需要，由經(jīng)治醫(yī)院提出申請，區(qū)合管中心審批后到上級醫(yī)院進行檢查，其發(fā)生的檢查費用按在檢查醫(yī)院級別對應的補償比例計算，并列入補償范圍。
(7)籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在產(chǎn)后7天內(nèi)(圍產(chǎn)期內(nèi))因孕產(chǎn)婦合并癥、并發(fā)癥等原因引起的疾病住院而發(fā)生的醫(yī)院費用。提倡即將分娩或預產(chǎn)期在下一年度的孕產(chǎn)婦提前為未出生的孩子繳納參合資金。
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