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淺析總領預付下醫院如何開展精細化管理的論文
支付制度改革的根本是在控制醫療費用過快增長和保證醫療質量間尋求平衡點。在所有的支付方式中，總額預付制控制費用的效果被實踐證明較為顯著。它就像懸在醫院頭上的一把“達摩克利斯之劍”，不但對醫療費用的過快增長形成震懾，也深刻改變了醫院內部的各項管理，引導醫院向規范化、精細化管理的方向邁進。
以吉林省為例，自2012年底實施總額預付以來，管理上取得了顯著效果，表現在降低了定點醫院醫保支出的增長速度、保障了醫保基金運行的安全，但暴露的問題也不容忽視，集中體現在推誘患者及增加自費比例等方面，客觀上增加了患者的負擔。
1管理實踐
為了保證總額管理工作的順利開展，醫院做了大量的前期工作:利用兩個月的時間，采集全院2012年各科室的住院人次、次均費用、費用總和、平均住院日、藥占比等數據，根據住院費用變異系數的大小，采用構成比和中位數兩種計算方法對指標進行反復推演，最終確定讓各臨床科室較為信服的初始指標，即各科室可收治的醫保患者的費用額度，為下一步實施總額控制下的指標管理奠定堅實的基礎。 在指標化管理過程中，本院經歷了三個階段:
一是磨合階段(2012年11月至2013年3月)。總額預付的實施，讓平日較少受到約束的臨床醫生很不適應，本能地抗拒管理，集中表現為推誘患者、降低醫療質量等。因此，從2012年11月起，全院的患者量持續降低，醫院運營受到了很大沖擊。
二是適應階段(2013年4月至9月)。醫院醫保辦公室與全院近70個科室逐一座談，了解科室在醫保日常管理和指標管理上存在的困難和問題，并對全院指標化管理階段性的成績和問題進行總結。如科室床位增加，會利用3個月時間觀察科室患者人次變化、次均費用變化。如果次均費用穩定，因人次增加導致超支的，剔除分解住院的因素，對其超支部分進行50%的指標追加。針對急危重癥、新技術的開展等影響指標穩定性的因素，分別采取相應的管理措施。在這些措施的綜合作用下，臨床科室開始轉變思想，逐漸理解和接受了該管理模式。本階段，患者的次均費用較為穩定，人次呈現逐漸回升之勢，從整體上看，2013年的住院人次較2012年上升8.5%。
三是主動管理階段(2013年10月至今)。隨著總額預付管理的持續深入，醫保辦引導臨床科室充分利用醫保政策，主動加強管理:第一，制定方便、快捷的就醫流程，解決政策運行中的障礙;第二，制作宣傳材料，召集臨床科室醫保員座談，推動政策在臨床科室內的宣傳;第三，借助數據分析，篩選出應享受特殊待遇如門診大病而未享受的患者，提醒并引導科室利用特殊政策。在全院各科室的共同努力下，2014年本院享受特殊政策的患者共花費5000萬左右，相當于為本院額外爭取到5000萬的醫保額度。
2管理心得
2.1指標的制定和調整要科學合理
各科室的初始指標要能基本滿足臨床需要，否則就會失去調整的基礎;調整時要充分考慮到床位數的變化、人次的增長、次均費用的變化以及高精尖技術的開展等因素，制定科學的調整規則。對于床位較多的科室以及重點學科，由于其醫保支出在全院占比較高，應密切關注其指標支配情況。只要將其指標完成率控制在可控范圍內，則全院超支就處在一個可控水平。
2.2獎懲要適度
沒有考核就沒有管理，對于超支較多的科室要有適度的扣款，扣款對象不僅包括臨床醫生，各個輔助科室和護理平臺也應適當分擔。對于管理良好即次均費用控制較好、人次略有增加的科室，在下一輪指標調整中應予以傾斜。
2.3充分發揮醫保員、核算員的作用
醫保員制度始于2002年，已成為本院醫保管理中的基礎制度之一。隨著總額預付管理的實施，為把好科室的“經濟關”，各科室又設置了核算員，其作用在于定期統計、及時上報、費用把關、監督全科。醫保員和核算員就像是科主任的左膀右臂，解決了絕大部分的醫保問題，也讓醫保管理從醫保辦前移至臨床科室，極大減輕了醫保辦的工作負擔，提升了醫保管理的效率。
2.4用數字來說明問題
每次發現問題，醫保辦會繪制時間序列圖，展示科室在住院人次、次均費用、總費用方面的變化趨勢，帶著分析結果下科室講解;針對數據的異常點，使用餅狀圖、直方圖、P-P圖等圖表研究其數據分布，并選取描述性分析、秩和檢驗、聚類分析等方法深入探究，將數據研究精確到月份、醫療組、病種、醫生甚至某些藥品上。從2013年至今，醫保辦共走訪過:30余個臨床科室，所有交流過的科室都成為醫保管理的“模范”。
2.5與各職能科室建立常規的協作關系
在控制醫療費用方面，信息中心、藥品管理部、病案室、醫務部、感染控制部等具有一致的目標，即在保證醫療質量的前提下，盡量減少醫療費用支出。比如本院醫務部實施的綜合目標管理，成功地將全院的平均住院日、藥占比等指標控制在較低水平;借助藥品管理部的用藥點評，醫保辦可以判斷臨床的醫保用藥是否存在違規聯合用藥、超劑量用藥、給藥頻次不適宜等現象，從而提升了全院醫保藥品管理水平。
3討論與建議
3.1醫保種類多、政策繁雜，應推動政策統一
目前本院患者參保身份多樣化，且每種醫保都有自己獨立的支付方式，給醫保辦和臨床科室的管理增加了難度。因此，國家應當盡快推動城鄉統籌、省級統籌，統一政策、統一管理，從而降低醫保管理難度，提升患者就醫的待遇和就醫服務可及性。
3.2推行總額預付應與更加科學的管理措施相結合
雖然本院在給各臨床科室分配指標時，力求科學與全面，充分考慮了床位變化、人次變化、學科地位等因素，但由于就醫群體的流動性大，且個體的醫療需求充滿了不確定性，在日常管理中很難實現理想化的按需分配，因此還需與更加科學的管理措施相結合，比如在總額控制基礎上試行病種管理或DRGs，實現總額付費與臨床醫療質量、護理質量的有效結合，降低醫院的運行成本。
因此，本院計劃通過對吉林省綜合醫院和專科醫院實施總額預算以來各項住院費用指標的調查研究，了解實施現狀以及存在的問題，構建相對科學且具有可操作性的總額預算下醫院內部醫療保險指標核算體系，用于指導各級各類醫院科學合理地分配和調整醫保指標，解決總額預付管理中出現的問題，力爭在保證醫療質量的基礎上，控制醫療費用的過快增長，讓醫院的發展同時兼顧社會效益和經濟效益。
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