廣州醫保定點新規定

【導語】：從2015年4月1日起,在職員工,新辦理選點手續的,必須定點了社區醫院后,才能在三甲醫院使用醫保統籌。否則,只定點三甲醫院沒有定點社區醫院,不享受醫保統籌優惠。

為更方便職工享受醫保新政,廣州7區正試點醫聯體服務,15個醫聯體已建成

3月23日,越秀區首家“醫療聯合體”成立,由中山大學孫逸仙紀念醫院(下稱中山二院)為核心共6家醫療機構組成。會上,針對醫�！�4月1日起,只定點三甲醫院沒有定點社區醫院,不享受醫保統籌報銷優惠”新政,醫聯體透露,將為在職員工的基層首診和雙向轉診提供便利,提供的服務包括 “大小點”一站選擇、優先門診、優先安排輔助檢查和優先安排住院床位等服務。

●新政 要想醫療報銷 大小醫院都得定點

“很多職工可能還不了解廣州醫保的一個新政策,醫聯體成立的一個目的,也是為了免除他們‘兩頭跑’的煩惱。”昨日,中山大學孫逸仙紀念醫院副院長陳汝福教授接受記者采訪時表示,為鼓勵職工參保人更多地在基層醫院就醫,通過城鎮醫保制度進行調整,從2015年4月1日起,在職員工,新辦理選點手續的,必須定點了社區醫院后,才能在三甲醫院使用醫保統籌。否則,只定點三甲醫院沒有定點社區醫院,不享受醫保統籌優惠。而參保人員必須選社區醫院(后簡稱“小點”)后方能辦理二、三級醫院 (后簡稱“大點”)的選點手續。

新快報記者進一步了解到,選點政策的變化將直接影響到職工醫保的報銷比例,例如,“小點”的比例由原來的75%上升到80%;經“小點”轉到“大點”就醫的,報銷比例由原來的50%上升為55%;而未經“小點”直接到二、三甲醫院“大點”就醫的,報銷比例只有45%。4月1日起,新辦理定點手續的職工,如果不定點社區醫院“小點”,連45%統籌報銷都沒有了。

●便利：醫聯體內

可完成“大小點”選擇

“針對醫保新政策,醫聯體的一大亮點是可以為居民提供‘大小點’一站選擇。”陳汝福說,新的政策對老百姓來說是非常劃算的,因為在“小點”統籌報銷比例提高到了80%,可以使百姓個人支付的費用減少,同時,也有利于常見病的患者留在基層就診,不必什么病都擠到大醫院。陳汝福透露,中山二院將與醫聯體成員單位聯合,完成信息共享,提供“一站式”服務,居民可以在醫聯體內任一醫療機構完成“大小點”選擇。

新政還為醫聯體就醫患者提供雙向轉診綠色通道。例如,中山二院專門設有醫聯體服務臺、醫聯體選點專用窗、醫聯體收費專用窗等,為雙向轉診建立綠色通道,提供“三優服務”,即優先門診、優先安排輔助檢查和優先安排住院床位。并且檢查檢驗結果互認,還通過遠程會診平臺,建立區域X線、B超、心電圖等檢查會診機制,讓居民不出社區就可以享受到三甲的優質醫療服務。

昨日,廣州市衛計局基層衛生處處長吳峰指出,全市各區都要求建醫聯體,目前越秀、荔灣、海珠、番禺、南沙等7個區在試點醫聯體服務,全市已經建立了15個醫聯體。吳峰說,今后信息化共享系統進一步完善,將為居民建立電子健康檔案,轉診過程中所有就診信息都可以聯通,為居民減少重復檢查等。

★新政知多少

如果以前是定點過大醫院的職工,暫時可以繼續在大醫院看,不過報銷比例只有45%,沒有轉診優惠(10%)。

原來沒有定點過任何一家醫院的,如果定了小的,在小點看報銷是80%,經小點再轉診到大點,報銷比例是55%。如果不經轉診,直接到大醫院看,報銷是45%。

職工醫保報銷制度問答

問:疑難重癥病例上轉,勢必導致�？漆t保額度超標,怎么破?

并非說醫保定額了就不能動的

有醫院管理專家擔憂:醫聯體推進分級診療,小病在社區,疑難重癥病例上轉,勢必造成大醫院平均醫療費用劇增,以至于�？漆t保額度超標,導致醫院超額受罰。針對此,醫聯體內的三甲醫院管理者提出建議,希望從“小點”上轉的此類病例不實行醫保定額結算,執行治療費用全額結算,并由上級主管部門對此類病例進行監督管理,推進醫保落實相關配套政策,更好地執行分級診療制度。

針對上述建議,廣州市人力資源和社會保障局醫保處處長李程昨日接受新快報記者采訪時表示,不能片面理解醫保的定額報銷制度。“給醫院的定額,不是說定了就不能動�！崩畛陶f,會根據年終清算結果來調整醫保定額,“認為需要補償的會有增補”。

“如果某些醫院疑難雜癥多,醫保支出大,超額大,合理的醫保支出,醫保管理部門會支持�！崩畛瘫硎�,醫保額度增加,意味著患者支出也增加。定額規定的出發點是為了防止過度醫療,針對有醫院管理者擔憂,大醫院因為醫保定額用完了,遇到復雜危重病人不予收治的情況,李程嚴肅地指出:“這種情況是堅決不允許的,我們也會有監管制度來監管�！�

問:是否社區醫院有就診記錄,但病沒好,就可以轉診?

一次轉診后可在大醫院多次就醫

李程說,轉診的標準由衛生部門出具,如果社區醫院覺得看不了的,有需要的,都可以轉診�！靶抡�只是盡量引導職工基層首診,醫保的政策要適應醫改的要求,不是說故意要給參保人增加麻煩�！�

李程透露,在社區基層醫療機構完成了網絡系統擴容、能承接570萬群體的職工參保人的就醫轉診業務后,新的轉診機制將完全在電腦上進行,不再需要社區基層醫生填寫老舊的三聯單。只需在社區就診后由社區醫生進行系統操作,轉介到選定定點醫院或無需選點的�？漆t院(腦科、兒科、產科……),即視為轉診成功。

而基層醫生的單次轉診在30天內有效,這期間患者在大醫院內無論進行多少次門診治療,均可享受55%的醫保報銷,前提是300元的月度限額(職工醫保)額度未使用完。

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